生活習慣病
生活習慣病（life-style related diseases）は、「食習慣、運動習慣、休養、喫煙、飲酒等の生活習慣が、その発症・進行に関与する疾患群」のことを指しています。以前は加齢とともに発症・進行することから成人病と言われていましたが、生活習慣の改善によって予防できることから生活習慣病と言われるようになりました。日本人の主要死因であるがん・脳血管疾患・心疾患、さらに脳血管疾患や心疾患の危険因子となる動脈硬化症・糖尿病・高血圧症・脂質異常症などはいずれも生活習慣病であるとされています。
狭心症や心筋梗塞などの心臓病や脳梗塞や脳出血などの脳血管疾患を合わせた循環器病は代表的な生活習慣病として捉えられており、高血圧症、糖尿病、脂質異常症などを適切に管理し、動脈硬化の進行を抑えることが重要です。また発症後には抗血小板薬や抗凝固薬などの服薬管理が必要となる場合があります。
当クリニックでは生活習慣病に対して服薬、運動、休養、栄養、喫煙、家庭での体重や血圧の計測、飲酒など療養上の計画・管理について、診療ガイドラインを参考に患者さん・ご家族とともに考えてまいります。
「生活習慣病」の範囲
食習慣
- インスリン非依存糖尿病
- 肥満
- 高脂血症（家族性のものを除く）
- 高尿酸血症
- 循環器病（先天性のものを除く）
- 大腸がん（家族性のものを除く）
- 歯周病等
運動習慣
- インスリン非依存糖尿病
- 肥満
- 高脂血症（家族性のものを除く）
- 高血圧症等
喫煙
- 肺扁平上皮がん
- 循環器病（先天性のものを除く）
- 慢性気管支炎
- 肺気腫
- 歯周病等
飲酒
- アルコール性肝疾患等
高血圧症の治療指針
成人における血圧値の分類
| 分類 | 診察室血圧 | 家庭内血圧 | ||
|---|---|---|---|---|
| 収縮期血圧 | 拡張期血圧 | 収縮期血圧 | 拡張期血圧 | |
| 正常血圧 | ＜120 かつ ＜80 | ＜115 かつ ＜75 | ||
| 正常高値血圧 | 120～129 かつ/または ＜80 | 115～124 かつ/または ＜75 | ||
| 高値血圧 | 130～139 かつ/または 80～89 | 125～134 かつ/または 75～84 | ||
| I 度高血圧 | 140～159 かつ/または 90～99 | 135～144 かつ/または 85～89 | ||
| II 度高血圧 | 160～179 かつ/または 100～109 | 145～159 かつ/または 90～99 | ||
| III 度高血圧 | ≧180 かつ/または ≧110 | ≧160 かつ/または ≧100 | ||
| （孤立性）収縮期高血圧 | ≧140 かつ ＜90 | ≧135 かつ ＜85 | ||
高血圧は喫煙に次いで2番目に重要なわが国の死亡原因の危険因子
正常血圧（120／80未満）と比べて上が20、または下が10上がると、脳血管や心臓の病気を起こす確率が3倍になる。逆に上の血圧が10、または下が5下がると、脳卒中の発症リスクが30～40％、心筋梗塞では20％減る。
高血圧の原因となる元々の疾患や薬剤の副作用で起こる高血圧症（二次性高血圧）
- 睡眠時無呼吸症候群
- 腎実質性高血圧
- 腎血管性高血圧
- 原発性アルドステロン症
- 薬剤誘発性高血圧
二次性高血圧が疑われる状態
- 若年発症の重症高血圧
- 治療抵抗性高血圧
- 良好だった血圧管理が難しくなった高血圧
- 急に発症した高血圧
- 血圧値に比較して臓器障害が強い高血圧
脳心血管病の危険因子
- 高齢（65歳以上）
- 男性
- 喫煙
- 脂質異常症
- 肥満（BMI≧25kg/m2）
- 若年（＜50歳）発症の脳心血管病の家族歴
- 糖尿病
高血圧症による臓器障害
- 脳
- 脳出血、脳梗塞、一過性脳虚血発作
- 心臓
- 左室肥大、狭心症、心筋梗塞、冠動脈再建術後、心不全、非弁膜症性心房細動
- 腎臓
- 蛋白尿、慢性腎臓病（CKD）
- 血管
- 大血管疾患、末梢動脈疾患、動脈硬化
- 眼底
- 高血圧性網膜症
生活習慣の修正
- 食塩制限＜6g/日
- 野菜・果物の積極的摂取、飽和脂肪酸・コレステロールの摂取を控える、多価不飽和脂肪酸・低脂肪乳製品の積極的摂取
- 適正体重の維持：BMI＜25
- 運動療法：速歩、スロージョギングなどの低強度の有酸素運動30分/日または180分/週
- 節酒：エタノール換算で男性≦20～30mL/日、女性≦10～20mL/日
- 禁煙
降圧目標
診察室血圧＜130/80／家庭血圧＜125/75mmHg
- 75歳未満の成人
- 脳血管障害（両側頸動脈狭窄・脳主幹動脈閉塞なし）
- 冠動脈疾患
- CKD（尿蛋白陽性）
- 糖尿病
- 抗血栓薬服用中
診察室血圧＜140/90／家庭血圧＜135/85mmHg
- 75歳以上
- 脳血管障害（両側頸動脈狭窄・脳主幹動脈閉塞あり、未評価）
- CKD（尿蛋白陰性）
降圧薬治療の進め方
- STEP1
- ARB阻害剤・ACE阻害剤、カルシウム拮抗剤、サイアザイド系利尿薬の3系統のうちいずれか1系統
- STEP2
- 上記のうち2系統の併用（ARB阻害剤とACE阻害剤は併用しない）
- STEP3
- 3系統の併用（ARB阻害剤とACE阻害剤は併用しない）
- STEP4
- さらにミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、βもしくはα遮断薬などの併用
- 降圧薬の投与にあたっては単剤を少量から開始し、降圧効果が不十分であれば、増量するか、もしくは他の種類の降圧薬を少量併用投与する。
- 単剤療法のみで降圧目標を達成できる割合は約4割未満と高くない。
- 投与した降圧薬の副作用が出現した場合は、他の降圧薬に変更する。
- 血圧には季節変動があり、夏季に血圧が低下する患者では、一時降圧薬の減量あるいは中止を考慮してよい。
- 降圧薬治療によって少なくとも1年以上血圧が正常化した場合であっても、減量もしくは中止すると、通常6ヵ月以内に血圧が高血圧レベルまで再上昇することが多い。
脂質異常症の治療指針
HDLコレステロールが低いことがメタボリックシンドロームの独立したリスクになることがわかり、日本動脈硬化学会は2007年4月、「高脂血症」の病名を「脂質異常症」と改める方針を打ち出しました。
脂質異常症診断基準（空腹時採血）*
（日本動脈硬化学会(編):動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017 年版。日本動脈硬化学会、2017）LDLコレステロール
- 140mg/dL以上
- 高LDLコレステロール血症
- 120~139mg/dL
- 境界域高LDLコレステロール血症**
HDLコレステロール
- 40mg/dL未満
- 低HDLコレステロール血症
トリグリセライド
- 150mg/dL以上
- 高トリグリセライド血症
Non-HDLコレステロール
- 170mg/dL以上
- 高non-HDLコレステロール血症
- 150～169mg/dL
- 境界域高non-HDLコレステロール血症**
- *10時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。
- **スクリーニングで境界域高LDL-C血症、境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。（non-HDLコレステロール＝TC－HDL-C≒LDL-C＋20mg/dL）
高LDLコレステロール血症は動脈硬化症の重要な危険因子であり、将来の心筋梗塞などの発症を予防することが治療の目的となる。高トリグリセライド（triglyceride:TG、中性脂肪）血症は動脈硬化症や急性膵炎の危険因子となる。
生活習慣の改善
動脈硬化性疾患予防のための生活習慣の改善
- 禁煙し、受動喫煙を回避する
- 過食と身体活動不足に注意し、適正な体重を維持する
- 肉の脂身、動物脂、鶏卵、果糖を含む加工食品の大量摂取を控える
- 魚、緑黄色野菜を含めた野菜、海藻、大豆製品、未精製穀類の摂取量を増やす
- 糖質含有量の少ない果物を適度に摂取する
- アルコールの過剰摂取を控える
- 中等度以上の有酸素運動を、毎日合計30分以上を目標に実施する
動脈硬化性疾患予防のための食事
- 総エネルギー摂取量（kcal/日）は、一般に標準体重（(身長m)×(身長m)×22）kg×身体活動量（軽い労作で25～30、普通の労作で30～35、重い労作で35～）とする
- 脂質エネルギー比率を20～25％、飽和脂肪酸（肉、牛乳、バター、卵黄など）エネルギー比率を4.5％以上7％未満、コレステロール摂取量（卵、肉など）を200mg/日未満に抑える
- n-3系多価不飽和脂肪酸（青魚に含まれるEPA、DHAなど）の摂取を増やす
- 工業由来のトランス脂肪酸（マーガリン、ショートニングなど）の摂取を控える
- 炭水化物エネルギー比を50～60％とし、食物繊維の摂取を増やす
- 食塩の摂取は6g/日未満を目標にする
- アルコールの摂取を25g/日以下に抑える（目安：ビール500mL、日本酒180mL、ワイン240mL）
運動療法
- 種類
- 有酸素運動を中心に実施する（ウォーキング、速歩、水泳、エアロビクスダンス、スロージョギング、サイクリング、ベンチステップ運動など）
- 強度
- 中等度以上（楽である～ややきつい）を目標にする
- 頻度･時間
- 毎日合計30分以上を目標に実施する（少なくとも週に3日）
- その他
- 運動療法以外の時間もこまめに歩くなど、できるだけ座ったままの生活を避ける
薬剤療法（75歳以上の一次予防でのスタチン*による効果はまだ明らかではない）
- 20%程度のLDL-C低下を目標とする場合
プラバスタチン（メバロチン®10mg錠）1回1錠 1日1回（朝または夕食後） - 40%程度のLDL-C低下を目標とする場合
ロスバスタチン（クレストール®2.5mg錠）1回1錠 1日1回（朝または夕食後）
→スタチン投与後の血糖値上昇、筋肉痛に注意 - 高TG血症には、ペマフィブラート（パルモディア®0.1mg錠）1回1錠 1日2回（朝・夕食後）、またはベザフィブラート（ベザトール®SR200mg錠）1回1錠 1日2回（朝・夕食後）
＊スタチンの副作用：筋肉痛、全身、倦怠感などが生じたら採血でCPKチェックを。
糖尿病の治療指針
治療目標（一般成人の合併症予防では）
体重
BMI25kg/m2以上の場合：約5%減量
血圧
130/80mmHg未満（75歳以上では150/90mmHg未満）
血糖
- HbA1c
- 7.0%未満（グリコアルブミン約20%未満）
- 空腹時血糖
- 130mg/dl未満
- 食後2時間血糖
- 180mg/dl未満
脂質
- LDL─コレステロール
- 120mg/dl未満：冠動脈疾患を合併する場合は100mg/dl未満
- non HDL─コレステロール
- 150mg/dl未満;冠動脈疾患を合併する場合は130mg/dl未満
- 早朝空腹時中性脂肪
- 150mg/dl未満
- HDL─コレステロール
- 40mg/dl以上
食事療法
- 腹8分目とする
- 脂肪を控えて食物繊維を多く含む食品（野菜、海藻、キノコなど）を取る
- 3食を規則正しくよく噛んで食べる
- 薄味に慣れる
エネルギー摂取量の計算法
- 軽労作（デスクワーク主体、主婦など）
- 25~30kcal×理想体重（身長[m]×身長[m]×22）
- 普通の労作（立ち仕事が多い職業など）
- 30~35kcal×理想体重
- 重い労作（力仕事の多い職業など）
- 35kcal×理想体重
運動療法
歩行なら1回15～30分間、1日2回（1日の歩数約8,000~9,000歩）、週に3日以上が望ましい。日常生活において身体活動量を増やすだけでも長期間継続すれば効果があり。
薬物療法
- ステップ1
- A.ビグアナイド薬
経口血糖降下薬の第一選択、ヨード系造影剤使用時や全身手術時は投与を一時的に中止。メトホルミン（メトグルコ®250mg錠）1回1錠1日2回（朝・夕食後）シックデイの際にはいったん服薬を中止。 - ステップ2
- B.DPP─4阻害薬
リナグリプチン（トラゼンタ®5mg錠） 1回1錠 1日1回（朝食後） - ステップ3
- C.スルホニル尿素（SU）薬およびグリニド系薬
D.SGLT2阻害薬
E.α─グルコシダーゼ阻害薬 - ステップ4
- インスリン導入
高尿酸血症の治療指針
高尿酸血症
血清尿酸値7.0mg/dLを超えた状態
体内には通常約1200mgの尿酸がプールされ、尿酸産生量はおよそ700mg/日である。このうち約500mg/日が尿中に排泄され、約200mg/日が消化液、汗などに排泄される。
高尿酸血症の成因は尿酸産生過剰型（12％）、尿酸排泄低下型（60％）および両者の混在した混合型（25％）に大別される。
簡便検査法
尿中尿酸濃度（mg/dL）/尿中クレアチニン濃度（mg/dL）
→尿酸排泄低下型 ≦ 0.4 尿酸産生過剰型 ≧ 0.8
注意すべき病態
腫瘍崩壊症候群
検査値基準（2個以上満たす）
- 血清尿酸値≧8mg/dL
- 血清K≧6mEq/L
- 血清P≧4.5mg/dL（小児≧6.5mg/dL）
- 血清Ca≦7.0mg/dL
臨床診断基準（1項目以上存在する）
- 急性腎障害（血清Crが基準値上限の1.5倍以上）
- 高K血症（不整脈）
- 低Ca血症（けいれん、テタニー、低血圧、心不全）
薬剤性高尿酸血症
- ループ利尿薬
- サイアザイド系利尿薬
- ピラジナミド
高尿酸血症の臨床像
- 痛風
滑膜やその他の組織に尿酸結晶が沈着することで生じる関節炎。第一中足趾節関節に生じることが多いが、足関節・足背関節さらに膝関節や手指の関節にも生じることがある。 - 本当に怖いのは「血管を傷つけて臓器障害を起こすこと」
そのため高血圧、糖尿病、慢性腎臓病、心血管疾患、脳血管疾患など発症リスク増加。
治療目標
血清尿酸値6mg/dL以下
生活習慣の改善
食事
摂取エネルギーの適正化
総エネルギー摂取量（kcal/日）は、一般に標準体重（(身長m)×(身長m)×22）kg×身体活動量（軽い労作で25～30、普通の労作で30～35、重い労作で35～）とする
1日の摂取プリン体量を400mgに抑える
十分な水分摂取（尿量2,000mL/日以上）、肥満の是正
飲酒
日本酒1合、ビール500mL、あるいはウィスキー60mLまで。休肝日週2日
運動
食後1時間以降に継続的な軽い運動（激しい運動は逆効果）
サウナとビールの組み合わせは脱水とプリン体摂取とにより大きく尿酸値が上昇する可能性
牛乳や乳酸菌の含むヨーグルトは血清尿酸値を抑制する効果がある（カロリー増加注意）
プリン体は遺伝子のもとである核酸の成分で、遺伝子の固まりである卵や細胞分裂や代謝が活発な肝臓などに多く含まれる。尿酸値の上昇はプリン体の過剰摂取よりも体質の影響のほうが大きいと考えられている。
プリン体の多い食品と少ない食品（100g当たりのプリン体量）
極めて多い 300mg～
- 鶏レバー
- マイワシ干物
- イサキ白子
- あんこう肝酒蒸し
- カツオブシ
- ニボシ
- 干し椎茸
多い 200～300mg
- 豚レバー
- 牛レバー
- カツオ
- マイワシ
- 大正エビ
- マアジ干物
- サンマ干物
少ない 50～100mg
- ウナギ
- ワカサギ
- 豚ロース
- 豚バラ
- 牛肩ロース
- 牛肩バラ
- 牛タン
- マトン
- ボンレスハム
- プレスハム
- ベーコン
- ツミレ
- ほうれんそう
- カリフラワー
極めて少ない ～50mg
- コンビーフ
- 魚肉ソーセージ
- かまぼこ
- 焼ちくわ
- さつま揚げ
- カズノコ
- スジコ
- ウインナーソーセージ
- 豆腐
- 牛乳
- チーズ
- バター
- 鶏卵
- とうもろこし
- じゃがいも
- さつまいも
- 米飯
- パン
- うどん
- そば
- 果物
- キャベツ
- トマト
- にんじん
- 大根
- 白菜
- ひじき
- わかめ
- こんぶ
薬物療法の開始基準
- 血清尿酸値9.0mg/dL以上では全例（痛風発作を起こす確率が約90％と言われている）
- 血清尿酸値8.0mg/dL以上で腎障害、尿路結石、高血圧症、虚血性心疾患、糖尿病、メタボリックシンドロームなどの合併症がある場合
- 血清尿酸値7.0mg/dLより高値で痛風関節炎または痛風発作がある場合
痛風発作時の内服薬
- 予感時：コルヒチン0.5mg錠（コルヒチン®）1錠 1回のみ
- 発作時：ナプロキセン100mg錠（ナイキサン®）初回4~6錠、その後1回3錠 3時間ごと3回まで
翌日以降は1回2錠 1日3回（毎食後、疼痛が消失するまで）
高尿酸血症の薬剤治療
- アロプリノール（尿酸生成抑制薬、アロシトール®、50-100mg/日、尿管結石の既往時も）
- ベンズブロマロン（尿酸排出促進薬、ユリノーム®、25mg/日）
- もしくはプロベネシド（尿酸排出促進薬、ベネシッド®、250mg/日）
1日1回で開始。3-6ヶ月かけて目標値へ。痛風発作が生じても内服量は変えずに継続。腎機能低下例ではフェブキソスタット（フェブリク®）の使用を考慮。
